Порядок проведения внутреннего контроля качества: этапы и отчёт
Порядок проведения внутреннего контроля качества — это последовательность действий медицинской организации при проверке качества и безопасности своей медицинской деятельности: утверждение годового плана, проведение плановых проверок по этому плану и целевых — по конкретным основаниям, оформление результатов, принятие мер по выявленным нарушениям с ответственными и сроками, контроль исполнения этих мер и подготовка сводного отчёта за период. Конкретные сроки и периодичность приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н оставляет за организацией: клиника закрепляет их в собственном положении о внутреннем контроле, после чего обязана их соблюдать.
Актуально на август 2026
Контроль как цикл, а не как разовая проверка
Внутренний контроль устроен циклом: план → проверка → оформление → меры → контроль исполнения → отчёт → новый план. Выпадение любого звена ломает всю конструкцию, но по-разному. Без плана проверки становятся случайными. Без оформления их как будто не было. Без мер проверка превращается в наблюдение. Без контроля исполнения меры остаются намерением.
Самое частое место обрыва — между мерой и её исполнением. Нарушение найдено, решение записано, ответственный назван, а отметки об исполнении нет. При проверке это читается однозначно: система есть на бумаге и отсутствует в работе.
Сроки и периодичность приказ оставляет клинике. Это не послабление, а ловушка: то, что организация написала себе сама, она обязана выполнять, и невыполненный собственный график — готовое замечание.
Пять этапов цикла
Последовательность, в которой документы получаются связными: каждый следующий шаг ссылается на предыдущий.
Годовой план проверок
Направления и сроки на год, утверждается руководителем. Направления берутся из положения, а не придумываются заново. Реалистичность важнее охвата: лучше четыре направления, пройденные полностью, чем двенадцать, отмеченных формально.
Проведение проверки
Плановая — по графику, целевая — по основанию: жалоба, нежелательное событие, повтор нарушения. Методы описаны в приказе: анализ статистики, учёт нежелательных событий, работа с обращениями, оценка удовлетворённости, контроль документации и безопасности.
Оформление результатов
Документ по итогам: что проверяли, что нашли, что предлагается. Форму клиника выбирает сама — акт, справка, заключение. Результат регистрируется в журнале, чтобы не потеряться между папками.
Меры и контроль исполнения
Каждое несоответствие превращается в меру с ответственным и сроком, а срок — в отметку об исполнении. Именно эта пара граф отличает работающий контроль от отчётного.
Сводный отчёт за период
Анализ: что находили, что исправили, что повторяется, какие риски остаются. Отчёт докладывается руководителю и становится основанием для плана на следующий период — цикл замыкается.
Что смотрят при проверке в первую очередь
Порядок, в котором обычно разворачивается разбор: от документа к практике. Каждый следующий пункт проверяет предыдущий.
- Положение о внутреннем контроле — есть ли и соответствует ли профилю клиники.
- Приказ о назначении комиссии или уполномоченного лица — актуален ли состав.
- Годовой план проверок — утверждён ли и выполняется ли по срокам.
- Материалы проверок — есть ли за каждый пункт плана.
- Журнал — совпадает ли с планом и материалами.
- Меры по итогам — назначены ли ответственные и есть ли отметки об исполнении.
- Сводный отчёт — подготовлен ли за прошедший период.
- Обращения пациентов — учитываются ли и разбираются ли по существу.
Направление, по которому чаще всего нечего показать
Работа с обращениями пациентов и оценка удовлетворённости входят в методы внутреннего контроля прямо. На практике по ним почти нет материала: письменных жалоб мало, анкеты заполняют лояльные, а основная масса недовольства уходит вместе с пациентом, который просто не записался повторно.
Поэтому целевую проверку по этому направлению удобно строить на записях разговоров: они существуют, датированы и позволяют проверить конкретные вещи — как ответили на претензию, что сказали про цену, предложили ли альтернативу, довели ли до записи. Мы разбираем такие записи по чек-листу, считаем балл и отдаём отчёт с цитатами, который можно приложить к материалам проверки.
Границу держим прежнюю: медицинскую составляющую не оцениваем — порядки, рекомендации и тактику лечения проверяет только сама клиника. Наш участок — коммуникация: проверка работы администраторов, контроль качества приёма врача и обслуживание пациентов. Первые 100 звонков разбираем бесплатно — оставить заявку.
Покажем на ваших звонках, где теряются записи
Разбираем 100 звонков и 10 приёмов бесплатно. Отчёт остаётся у вас в любом случае.
Как построить годовой план, который клиника выдержит
План проверок ломается по одной причине: его составляют из списка направлений, а не из ресурса клиники. Восемь направлений с ежемесячной периодичностью — это девяносто шесть проверок в год, каждая с материалами. В клинике, где контролем занимается один сотрудник по совместительству, такой план невыполним с первого месяца.
Рабочий подход обратный: сначала считаем, сколько проверок реально пройдёт за год, потом распределяем их по направлениям с учётом риска. Четыре направления по одной проверке в квартал — шестнадцать проверок, и это уже система, которую видно в журнале.
Приоритет расставляется по цене ошибки. Санитарно-противоэпидемический режим и лекарственная безопасность проверяются чаще, потому что последствия тяжелее. Оформление документации — регулярно, потому что это самое частое замечание при внешних проверках. Работа с обращениями — не реже квартала, потому что данные по ней устаревают быстрее всего.
Отдельная строка плана — повторная проверка по ранее выявленным нарушениям. Её обычно не планируют, и именно поэтому цикл не замыкается: мера принята, а проверить её действие никто не поставил в график.
Что оформляется на каждом шаге
Соответствие «этап — документ»: по этому списку удобно проверять собственную папку перед внешней проверкой.
- План проверок на год — утверждён руководителем, с направлениями и сроками.
- Материалы каждой проверки — что смотрели, каким методом, что выявлено.
- Основание для целевой проверки — обращение, служебная записка, отметка о нежелательном событии.
- Решение по итогам — меры, ответственные, сроки.
- Запись в журнале — по каждой проведённой проверке, включая те, где несоответствий нет.
- Отметка об исполнении меры — с датой и результатом.
- Протокол заседания, если решение принималось комиссией.
- Сводный отчёт за период — с анализом и планом на следующий.
Частые вопросы
Какую периодичность проверок установить?
Ту, которую клиника действительно выдержит. Приказ оставляет периодичность за организацией: она закрепляется в положении и в годовом плане. Ежеквартальный график, исполненный полностью, выглядит убедительнее ежемесячного, от которого осталось два комплекта материалов за год.
Что считается основанием для целевой проверки?
Обращение или жалоба пациента, нежелательное событие, повторяющееся нарушение по одному и тому же направлению, поручение руководителя, сведения от сотрудников. Основание указывается в материалах проверки — без него целевая проверка выглядит как внеплановая прихоть и теряет смысл при разборе.
Как оформляются результаты проверки?
Документом, форму которого клиника выбирает сама: акт, справка или заключение по итогам. Обязательное содержание — что проверяли, какими методами, что выявлено, какие меры предлагаются, кто ответственный и в какой срок. Результат регистрируется в журнале внутреннего контроля.
Что входит в сводный отчёт?
Сколько и каких проверок проведено, что выявлено по направлениям, какие меры приняты и исполнены, какие риски остаются и что планируется на следующий период. Отчёт — главное доказательство того, что контроль работает: по нему видно движение, а не разовые проверки.
Кто проводит проверки в небольшой клинике?
Уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности, если клиника выбрала этот вариант вместо комиссии. Организация контроля при этом остаётся обязанностью руководителя или его заместителя — подробнее в материале про комиссию по внутреннему контролю.
Какими методами проводится проверка?
Приказ описывает набор прямо: сбор и анализ статистических данных, учёт нежелательных событий, работа с обращениями пациентов, оценка удовлетворённости, контроль лекарственной безопасности и профилактики инфекций, проверка соблюдения порядков оказания помощи и клинических рекомендаций, оценка состояния оборудования. Конкретный перечень под свой профиль клиника закрепляет в положении.
Что делать, если нарушение повторяется?
Считать это отдельным сигналом. Повтор означает, что мера не сработала: обучение не дошло до сотрудника, регламент неудобен или ответственный не назначен. Повторяющееся нарушение — типовое основание для целевой проверки и для вынесения вопроса на заседание, а не для ещё одной такой же меры.
