Положение о внутреннем контроле качества: что должно быть в документе
Положение о внутреннем контроле качества — это внутренний документ медицинской организации, который описывает её собственную систему проверок: какие направления клиника контролирует, кто за это отвечает, как часто проводятся проверки, как оформляются результаты и что делается с найденными нарушениями. Требование иметь такой документ следует из приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, действующего с 1 января 2021 года; он распространяется на медицинские организации независимо от формы собственности, включая частные стоматологии, косметологии и медцентры. Положение утверждает руководитель организации, и именно его первым просят показать при проверке.
Актуально на август 2026
Что это за документ и зачем он нужен
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности — обязанность каждой медицинской организации, а не добровольная практика «для порядка». Положение — тот документ, в котором клиника описывает свою систему контроля: что проверяет, кто отвечает, как оформляет результаты.
У документа две работы, и вторая важнее первой. Первая — формальная: показать проверяющему, что система существует. Вторая — управленческая: зафиксировать, по каким правилам клиника сама себя проверяет, чтобы контроль не зависел от того, у кого сегодня дошли руки. Хорошее положение можно дать новому заместителю главного врача, и он поймёт, что делать в понедельник.
Основание — приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, действующий с 1 января 2021 года. Он распространяется на медицинские организации независимо от формы собственности: частная стоматология с двумя креслами обязана вести внутренний контроль так же, как городская больница. Разбор самих обязанностей по приказу — в статье внутренний контроль качества по 785н.
Из каких разделов состоит положение
Приказ не даёт готовой формы документа — он задаёт требования к системе. Рабочая структура, которая закрывает эти требования и при этом остаётся читаемой, выглядит так.
Общие положения
Для чего документ, на какую организацию распространяется, на чём основан. Здесь же — определения, чтобы дальше по тексту не спорить о словах: что клиника считает нарушением, а что нежелательным событием.
Цели и задачи внутреннего контроля
Что клиника хочет получить: соблюдение порядков оказания помощи и клинических рекомендаций, безопасность пациентов и персонала, работа с обращениями. Формулировки лучше свои, а не переписанные из приказа: цели должны совпадать с тем, что руководитель реально спрашивает с сотрудников.
Организация контроля и ответственные
Кто организует контроль — руководитель или его заместитель, кто проводит: комиссия (служба) либо уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности. Приказ допускает оба варианта; небольшой клинике достаточно уполномоченного лица.
Направления проверок
Перечень того, что проверяется: соблюдение порядков и клинических рекомендаций, оформление медицинской документации и согласий, лекарственная безопасность, профилактика инфекций, работа с обращениями пациентов, оценка удовлетворённости, состояние оборудования. Перечень должен соответствовать профилю клиники — направление, которого у вас нет, в положении не нужно.
Порядок и периодичность проведения
Как проводятся плановые проверки и по каким основаниям — целевые, кто и как оформляет результаты, в какие сроки. Периодичность клиника устанавливает сама и закрепляет здесь же — но выполнять придётся то, что написано.
Оформление результатов и меры
Какими документами фиксируются проверка и её итоги, кто отвечает за устранение нарушений, в какой срок, кто проверяет исполнение. Раздел, который чаще всего пишут формально, — и именно он превращает контроль из отчётности в управление.
Отчётность и анализ
Кто и когда готовит сводный отчёт, что в него входит, кому докладывается. Отчёт — доказательство того, что система живая: в нём видно, что находили, что исправили и какие риски остались.
Ошибки, которые видно сразу
Замечания к положению почти никогда не касаются медицины. Практически весь список — про расхождение документа с реальностью клиники.
- Положение скачано целиком: в нём комиссия из семи человек, а в клинике работает пять сотрудников.
- Перечислены направления помощи, которых клиника не оказывает, — сразу видно, что документ не читали.
- Периодичность проверок написана «раз в месяц», а материалов проверок за год два.
- Названы ответственные, которых давно нет в штате.
- Раздел про обращения пациентов есть, а журнала обращений и анализа нет.
- Не описано, что делается по итогам: нарушения находят, меры нигде не фиксируют.
- Документ не утверждён приказом или утверждён задним числом — дата расходится с приказом о назначении ответственных.
Три документа, которые путают между собой
Что описывает каждый
Положение — систему: направления, порядок, ответственность, отчётность. Отвечает на вопрос «как у нас устроен контроль».
Приказ о назначении — людей: кто входит в комиссию или кто назначен уполномоченным лицом. Отвечает на вопрос «кто именно это делает».
План проверок — календарь: что и когда проверяем в этом году. Отвечает на вопрос «когда».
Три документа связаны: положение задаёт правила, приказ назначает исполнителей, план ставит сроки. Проверяющий обычно смотрит их подряд и сверяет между собой — расхождения заметны за минуту.
Что оформляется по ходу работы
- Материалы проверки: что смотрели, что нашли, кто проводил.
- [Журнал учёта](/spravochnik/zhurnal-vnutrennego-kontrolya-kachestva) — регистрация проверок и нежелательных событий.
- Решения по итогам: меры, ответственные, сроки.
- Отметки об исполнении мер.
- Сводный отчёт за период с анализом.
Где документ перестаёт видеть клинику
Два направления внутреннего контроля невозможно честно закрыть бумагой: работа с обращениями пациентов и оценка удовлетворённости. Формально хватит журнала жалоб и анкеты на ресепшене. Фактически недовольный пациент редко пишет жалобу — он просто не возвращается, и в документах клиники этого события нет вообще.
Живёт эта часть в разговорах: как администратор ответил на претензию по телефону, что человек услышал про цену и сроки, объяснил ли врач план лечения понятным языком. Ни одна из ситуаций не попадает в медицинскую документацию — она слышна только в записи разговора.
Границу мы держим жёстко: медицинскую составляющую не оцениваем. Диагнозы, назначения и тактика лечения — зона комиссии по внутреннему контролю и только её. Наш предмет — коммуникация: контроль качества обслуживания пациентов показывает, как клиника реагирует на недовольство до того, как оно станет обращением, а контроль качества приёма врача — где пациент перестал понимать, что ему предлагают.
Покажем на ваших звонках, где теряются записи
Разбираем 100 звонков и 10 приёмов бесплатно. Отчёт остаётся у вас в любом случае.
Что сделать с положением на этой неделе
Три действия, которые не требуют ни бюджета, ни юриста, — и сразу показывают, живой документ или нет.
Сверить перечень направлений
Открыть положение и вычеркнуть то, чего клиника не делает, а недостающее — дописать. Документ должен описывать вашу клинику, а не абстрактную медорганизацию.
Проверить ответственных
Сверить фамилии в положении и приказе со штатным расписанием. Уволившийся ответственный — самое частое и самое обидное замечание.
Послушать три претензионных разговора
Это самая дешёвая проверка раздела про обращения: сравните, что написано в положении, с тем, как реально отвечают на недовольство. Первые 100 звонков мы разбираем бесплатно.
Как описать направления под свой профиль
Раздел с направлениями проверок — единственное место, где типовое положение видно невооружённым глазом. Универсальный текст перечисляет всё сразу: от родовспоможения до паллиативной помощи. Клиника, которая ставит импланты, получает документ, не имеющий отношения к её работе.
Правило простое: направление попадает в положение, если по нему можно провести проверку и предъявить материалы. Стоматологии обычно достаточно шести-семи: соблюдение порядков и клинических рекомендаций по профилю, оформление медицинской документации и информированных согласий, лекарственная безопасность, санитарно-противоэпидемический режим и обработка инструментов, состояние оборудования и сроки поверок, работа с обращениями пациентов, оценка удовлетворённости.
Косметология добавляет к этому границу медицинских и немедицинских услуг — она же чаще всего становится предметом претензий. Многопрофильный центр — маршрутизацию между специалистами: именно на переходах теряются и пациенты, и ответственность.
Формулировка каждого направления должна отвечать на вопрос «что мы посмотрим». «Контроль качества медицинской помощи» — не направление, а заголовок. «Проверка полноты оформления информированных согласий по картам за период» — направление: понятно, что взять и что считать нарушением.
Как сверить документ с практикой за один вечер
Три вопроса к каждому разделу
Кто это делает на самом деле? Открываем раздел про ответственных и сверяем фамилии со штатным расписанием. Если ответственный уволился — правки начинаются отсюда, всё остальное вторично.
Когда это делалось в последний раз? Берём периодичность из положения и ищем материалы проверок за соответствующий период. Расхождение здесь — самое частое замечание, и чинится оно не проверками задним числом, а честной правкой периодичности.
Что изменилось после? Находим последнюю проверку с выявленным нарушением и смотрим, есть ли отметка об исполнении меры. Если её нет, положение описывает систему, которая останавливается на середине цикла.
Что править в первую очередь
- Состав ответственных — по факту, а не по памяти.
- Периодичность — на ту, которую выдержите.
- Перечень направлений — под профиль клиники.
- Раздел о мерах — добавить сроки и отметки.
- Приложения: форма журнала и шаблон материалов проверки.
Частые вопросы
Кто утверждает положение о внутреннем контроле качества?
Руководитель медицинской организации — приказом по организации. Согласование с внешними органами не требуется: это внутренний документ, и его содержание клиника определяет сама, отталкиваясь от требований приказа № 785н и от своего профиля деятельности.
Можно ли взять типовое положение из интернета?
Как заготовку — да, как готовый документ — нет. Типовое положение почти всегда описывает крупную многопрофильную организацию: комиссию из семи человек, направления, которых у клиники нет, периодичность, которую никто не соблюдает. Проверяющему достаточно сверить написанное с журналом и планом, чтобы увидеть расхождение, а расхождение хуже скромного, но честного документа.
Чем положение отличается от приказа о комиссии?
Положение описывает систему: что контролируем, как и в каком порядке. Приказ назначает людей: кто входит в комиссию либо кто является уполномоченным лицом. Это два разных документа, и один не заменяет другой — подробнее в материале о комиссии по внутреннему контролю.
Нужно ли положение клинике из двух кабинетов?
Да. Требования приказа не делают исключения по размеру организации: обязанность вести внутренний контроль одинакова для сети и для кабинета стоматолога. Разница в масштабе документа — небольшой клинике достаточно короткого положения и уполномоченного лица вместо комиссии.
Как часто положение нужно пересматривать?
Практика простая: пересматривать, когда меняется то, что в нём описано, — появились новые направления помощи, сменился ответственный, изменилась периодичность проверок или вышла новая редакция нормативных требований. Документ, который не менялся ни разу за несколько лет работы растущей клиники, обычно означает, что его не читают.
Что в положении относится к работе администраторов?
Разделы про работу с обращениями пациентов и оценку удовлетворённости. Формально они закрываются журналом обращений и анкетой, фактически — тем, что происходит в разговорах: как ответили на претензию по телефону, что человек услышал про цену и условия. Эту часть мы и разбираем по записям — при том что медицинскую составляющую оценивает только сама клиника.
Проверяют ли положение при лицензионном контроле?
Наличие организованного внутреннего контроля входит в предмет проверок и подтверждается документами: положением, приказом о назначении ответственных, планом, материалами проверок и отчётом. Отсутствие или формальность этих документов — типовое замечание, с которого начинается разбор.
