Комиссия по внутреннему контролю качества: состав, приказ, работа
Комиссия по внутреннему контролю качества — это внутренний коллегиальный орган медицинской организации, который проводит проверки качества и безопасности медицинской деятельности, разбирает нежелательные события и обращения пациентов и предлагает меры по итогам. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н допускает два варианта организации: создать комиссию (службу) либо назначить уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности — второй вариант рассчитан на небольшие организации. И комиссия, и уполномоченное лицо назначаются приказом руководителя, а ответственность за саму организацию контроля остаётся на руководителе или его заместителе.
Актуально на август 2026
Зачем нужен отдельный орган, если есть руководитель
Внутренний контроль устроен так, что проверять работу должен не тот, кто её выполняет. Отсюда и требование выделить ответственных: либо коллегиальный орган — комиссию (службу), либо конкретного сотрудника — уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности.
Выбор между ними — не про статус, а про размер и честность. В клинике на пять человек комиссия из трёх сотрудников означает, что проверяющие и проверяемые — одни и те же люди. Уполномоченное лицо в такой ситуации работает лучше: персональная ответственность заметнее коллективной, а материалов проверок при этом ровно столько же.
Основание для обоих вариантов — приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. Организация контроля в любом случае остаётся за руководителем или его заместителем: назначение ответственных не снимает эту обязанность, а распределяет работу.
Как оформить: четыре шага
Порядок, при котором документы не противоречат друг другу. Нарушение последовательности — самая частая причина расхождения дат.
Утвердить положение
Сначала документ, описывающий систему: направления, порядок, периодичность, отчётность. Приказ о назначении будет на него ссылаться, поэтому положение должно существовать раньше.
Издать приказ о назначении
Комиссия с указанием председателя и членов либо уполномоченное лицо. В приказе — с какой даты, чем руководствуются, кто контролирует исполнение. Ознакомление сотрудников под подпись.
Утвердить план проверок
Годовой график: направления и сроки. План подписывает руководитель, работает по нему комиссия или уполномоченный. Реалистичный план лучше амбициозного: невыполненный собственный график — готовое замечание.
Начать оформлять материалы
Каждая проверка заканчивается документом, каждое заседание — протоколом, каждое решение — отметкой об исполнении. Без этого шага первые три превращаются в папку, которая ничего не доказывает.
Что должно быть в приказе о назначении
Минимальный набор, по которому приказ читается однозначно и не требует уточнений при проверке.
- Основание: ссылка на требования к организации внутреннего контроля и на положение клиники.
- Форма организации: создаётся комиссия (служба) или назначается уполномоченное лицо.
- Персональный состав с должностями; для комиссии — кто председатель.
- Дата, с которой начинается работа.
- Чем руководствуются: положение о внутреннем контроле и план проверок.
- Кто контролирует исполнение приказа — обычно руководитель оставляет за собой.
- Отметки об ознакомлении назначенных сотрудников.
Заседание, после которого что-то меняется
Что разбирают
Повестка заседания собирается не из общих слов, а из материала, накопленного с прошлого раза: результаты проведённых проверок, нежелательные события, обращения пациентов, выполнение ранее принятых мер.
Хороший признак живой комиссии — в протоколе видно движение: прошлое решение либо исполнено, либо перенесено с объяснением. Плохой — каждое заседание начинается с чистого листа, а формулировки повторяются из протокола в протокол.
Отдельный пункт, который стоит выносить регулярно, — что происходит на входе в клинику: как отвечают на звонки, как реагируют на претензии, что говорят про цены и условия. Это прямое продолжение раздела об обращениях пациентов, и по нему почти никогда нет данных, кроме жалоб.
Что фиксируется в протоколе
- Дата, состав, кто отсутствовал.
- Рассмотренные материалы проверок и события.
- Выводы: что нарушено, где риск.
- Меры с ответственными и сроками.
- Исполнение решений прошлого заседания.
Покажем на ваших звонках, где теряются записи
Разбираем 100 звонков и 10 приёмов бесплатно. Отчёт остаётся у вас в любом случае.
Данные, которых у комиссии обычно нет
Комиссия работает с тем, что до неё дошло: медицинская документация, письменные обращения, служебные записки. Всё это — события, уже ставшие фактом. Раздел про удовлетворённость пациентов при таком наборе данных закрывается анкетой, которую заполняют самые лояльные.
Разговоры дают другую картину и заранее: недовольство слышно в момент, когда оно возникло, а не когда превратилось в жалобу. Мы разбираем записи по чек-листу и отдаём отчёт, пригодный для повестки заседания: где сорвалась запись, как отвечали на претензию, что пациент услышал про цену. Медицинскую часть при этом не трогаем — контроль качества обслуживания пациентов и проверка работы администраторов касаются коммуникации, а не лечения.
Что происходит с материалами дальше — вопрос порядка проведения проверок: как назначается проверка, что оформляется по итогам, когда готовится сводный отчёт. Это разобрано отдельно — порядок проведения внутреннего контроля.
Роли внутри комиссии
Распределение, при котором заседание опирается на подготовленный материал, а не на общее обсуждение.
Отвечает за цикл
Собирает повестку, ведёт заседание, докладывает руководителю. Его главный показатель — не число заседаний, а доля исполненных решений: именно она показывает, что комиссия влияет на работу клиники.
Держит документы
Ведёт протоколы и журнал, следит за сроками мер, напоминает ответственным. Роль выглядит технической, но именно на ней рвётся цикл: без напоминаний меры доживают до следующего заседания в виде «в работе».
Проверяют свои участки
Каждый отвечает за направления, в которых разбирается: медицинская документация, санитарный режим, оборудование, работа с пациентами. Проверка чужого участка «для галочки» даёт материал, которым нельзя пользоваться.
Дают фактуру
Старший администратор, специалист по данным, внешний подрядчик по разбору обращений. Голоса при принятии решений у них нет, но без их материала обсуждение обращений пациентов держится на впечатлениях.
Комиссия на бумаге: как это выглядит и как чинится
Типичная история: приказ издан два года назад, состав с тех пор не менялся, протоколов два — оба за декабрь, повестка в них одинаковая. Формально требование исполнено, фактически органа нет.
Чинится это не увеличением числа заседаний, а уменьшением их программы. Комиссия из трёх человек не разберёт восемь направлений за встречу — и не должна. Рабочий вариант: одно-два направления за заседание по годовому плану плюс обязательный короткий блок «исполнение прошлых решений». Тогда протокол получается коротким и правдивым, а через год из этих протоколов собирается сводный отчёт без героических усилий.
Второй приём — привязать заседание к материалу, который приходит сам. Обращения пациентов и результаты разбора разговоров накапливаются между заседаниями независимо от чьей-либо инициативы: их достаточно вынести в повестку. В отличие от медицинских направлений, где нужна выборка карт, этот материал уже собран и датирован.
Если в клинике меньше десяти сотрудников, честнее пересмотреть саму форму: уполномоченное лицо с реальными материалами проверок закрывает требование лучше, чем комиссия, которая не собирается. Смена формы оформляется новым приказом и правкой положения о внутреннем контроле.
Частые вопросы
Обязательно ли создавать комиссию?
Нет. Приказ № 785н допускает альтернативу: вместо комиссии (службы) можно назначить уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности. Для клиники, где работает несколько человек, второй вариант честнее — комиссия из трёх сотрудников, которые никогда не собираются, выглядит хуже, чем один ответственный с реальными материалами проверок.
Кого включать в состав комиссии?
Обычно это заместитель руководителя по медицинской части как председатель, старшая медицинская сестра, врач-специалист профильного направления и сотрудник, отвечающий за документацию. Состав клиника определяет сама и закрепляет приказом; главное правило — включать тех, кто действительно может проверить свой участок, а не тех, у кого есть свободная строка в штатном расписании.
Что должно быть в приказе о назначении?
Основание, кого назначают и в какой роли (председатель, члены комиссии либо уполномоченное лицо), с какой даты, чем руководствуются в работе — ссылка на положение о внутреннем контроле, и кто контролирует исполнение приказа. Приказ подписывает руководитель, сотрудников с ним знакомят под подпись.
Как часто должна собираться комиссия?
Периодичность клиника устанавливает сама в положении о внутреннем контроле и в годовом плане. Практическое правило одно: реальная частота заседаний должна совпадать с написанной. Заявленные ежемесячные заседания при двух протоколах за год — замечание, которого можно было избежать, написав «ежеквартально».
Чем оформляется заседание?
Протоколом: дата, состав присутствующих, что рассматривали, какие нарушения и нежелательные события обсуждались, какие решения приняты, кто отвечает за исполнение и в какой срок. Протокол без раздела о мерах превращает заседание в собрание — формально проведённое, фактически ни на что не повлиявшее.
Может ли комиссия оценивать работу администраторов?
Может, и это прямо связано с направлением работы с обращениями пациентов и удовлетворённости. Сложность в источнике данных: комиссия видит письменные обращения, а большая часть недовольства до бумаги не доходит. Записи разговоров закрывают этот пробел — мы разбираем их по чек-листу и отдаём материал, который можно вынести на заседание.
Кто отвечает, если комиссия работает формально?
Ответственность за организацию внутреннего контроля несёт руководитель организации или его заместитель, и передать её комиссии нельзя. Поэтому у председателя должен быть простой инструмент отчётности перед руководителем: план, протоколы, отметки об исполнении мер.
